Gerenciando a dor do câncer: Drogas, Terapia, Radiação, Cirurgia

A dor associada ao câncer pode ser controlada na maioria dos pacientes, mas é freqüentemente subtratada. Este artigo descreve o controle da dor associada ao câncer com o uso de medicamentos, métodos físicos e intervenção psicológica.

Princípios básicos de gerenciamento da dor causada pelo câncer

A Organização Mundial da Saúde desenvolveu uma abordagem em 3 etapas para o manejo da dor com base na gravidade da dor:

• Para dor leve a moderada, o médico pode prescrever um medicamento para dor da etapa 1 como aspirina, acetaminofeno ou um anti-inflamatório não esteróide (AINE). Os pacientes devem ser monitorados quanto aos efeitos colaterais, especialmente aqueles causados pelos AINEs, como rim, coração e vasos sanguíneos, ou problemas estomacais e intestinais.

• Quando a dor durar ou aumentar, o médico pode mudar a prescrição para a Etapa 2 ou Etapa 3 da medicação para a dor. A maioria dos pacientes com dor relacionada ao câncer precisará de um medicamento da Etapa 2 ou da Etapa 3. O médico pode pular a medicação da Etapa 1 se o paciente inicialmente tiver dor moderada a severa.

• Em cada etapa, o médico pode prescrever medicamentos ou tratamentos adicionais (por exemplo, radioterapia).

• O paciente deve tomar doses regularmente, "pela boca, pelo relógio" (em horários programados), para manter um nível constante do medicamento no corpo; isto ajudará a prevenir a recorrência da dor. Se o paciente for incapaz de engolir, os medicamentos são administrados por outras vias (por exemplo, por infusão ou injeção).

• O médico pode prescrever doses adicionais de medicamentos que podem ser tomadas conforme necessário para a dor que ocorre entre doses programadas de medicamentos.

• O médico ajustará o regime de medicação para dor para cada situação e condição física individual de cada paciente.

Acetaminofen e AINEs

Os AINEs são eficazes para o alívio de dores leves. Eles podem ser administrados com opiáceos para o alívio de dores moderadas a severas. O acetaminofeno também alivia a dor, embora não tenha o efeito anti-inflamatório que a aspirina e os AINEs têm. Os pacientes, especialmente os mais velhos, que estão tomando acetaminofen ou AINEs, devem ser monitorados de perto quanto aos efeitos colaterais. A aspirina não deve ser administrada a crianças para tratar a dor.

Opiáceos

Os opióides são muito eficazes para o alívio de dores moderadas a severas. Muitos pacientes com dores cancerígenas, no entanto, tornam-se tolerantes aos opióides durante a terapia de longo prazo. Portanto, doses crescentes podem ser necessárias para continuar a aliviar a dor. A tolerância de um paciente a um opióide ou à dependência física dele não é o mesmo que dependência (dependência psicológica). Preocupações equivocadas com o vício podem resultar em subtratação da dor.

Tipos de Opiáceos

Existem vários tipos de opiáceos. A morfina é o opióide mais comumente usado no tratamento da dor causada pelo câncer. Outros opióides comumente usados incluem hidromorfone, oxicodona, metadona, fentanil, e tramadol. A disponibilidade de vários opióides diferentes permite ao médico flexibilidade na prescrição de um regime medicamentoso que irá atender às necessidades individuais do paciente.

Diretrizes para dar opiáceos

A maioria dos pacientes com dor por câncer precisará receber medicação para a dor em um horário fixo para administrar a dor e evitar que ela piore. O médico prescreverá uma dose do medicamento opióide que pode ser tomado conforme necessário, juntamente com o opióide regular em horário fixo para controlar a dor que ocorre entre as doses programadas. A quantidade de tempo entre as doses depende de qual o opióide o médico prescreve. A dose correta é a quantidade de opióide que controla a dor com o menor número de efeitos colaterais. O objetivo é alcançar um bom equilíbrio entre o alívio da dor e os efeitos colaterais, ajustando gradualmente a dose. Se a tolerância opióide ocorrer, ela pode ser superada aumentando a dose ou mudando para outro opióide, especialmente se doses mais altas forem necessárias.

Ocasionalmente, as doses podem precisar ser reduzidas ou interrompidas. Isto pode ocorrer quando os pacientes ficam sem dor devido a tratamentos contra o câncer, tais como bloqueios nervosos ou radioterapia. O médico também pode diminuir a dose quando o paciente experimenta sedação relacionada a opiáceos, juntamente com um bom controle da dor.

Os medicamentos para a dor podem ser administrados de várias maneiras. Quando o paciente tem o estômago e os intestinos funcionando, o método preferido é pela boca, uma vez que os medicamentos administrados oralmente são convenientes e geralmente baratos. Quando os pacientes não podem tomar medicamentos pela boca, outros métodos menos invasivos podem ser usados, tais como retalmente ou através de manchas de medicamentos colocadas na pele. Os métodos intravenosos são usados somente quando métodos mais simples, menos exigentes e menos caros são inadequados, ineficazes ou inaceitáveis para o paciente. As bombas de analgesia controlada pelo paciente (PCA) podem ser usadas para determinar a dose de opiáceos ao iniciar a terapia com opiáceos. Uma vez que a dor é controlada, o médico pode prescrever doses regulares de opióides com base na quantidade que o paciente necessita ao usar a bomba de PCA. A administração intrapinal de opióides combinada com um anestésico local pode ser útil para alguns pacientes que têm dores incontroláveis.

Efeitos colaterais dos opiáceos

Os pacientes devem ser observados de perto quanto aos efeitos colaterais dos opiáceos. Os efeitos colaterais mais comuns dos opiáceos incluem náusea, sonolência e prisão de ventre. O médico deve discutir os efeitos colaterais com os pacientes antes de iniciar o tratamento com opiáceos. A sonolência e as náuseas são geralmente sentidas quando o tratamento com opióides é iniciado e tendem a melhorar em poucos dias. Outros efeitos colaterais do tratamento com opióides incluem vômitos, dificuldade em pensar claramente, problemas com a respiração, overdose gradual, e problemas com a função sexual.

Os opióides retardam as contrações musculares e os movimentos no estômago e intestinos, resultando em fezes duras. A chave para uma prevenção eficaz da constipação é ter certeza de que o paciente recebe muitos líquidos para manter as fezes moles. O médico deve prescrever um amaciador regular de fezes no início do tratamento com opiáceos. Se o paciente não responder ao amaciante para fezes, o médico pode prescrever laxantes adicionais.

Os pacientes devem conversar com seu médico sobre os efeitos colaterais que se tornam muito incômodos ou severos. Como existem diferenças entre pacientes individuais no grau em que os opiáceos podem causar efeitos colaterais, problemas graves ou contínuos devem ser relatados ao médico. O médico pode diminuir a dose do opióide, mudar para um opióide diferente, ou mudar a forma como o opióide é administrado (por exemplo, por via intravenosa ou por injeção em vez de por via oral) para tentar diminuir os efeitos colaterais. (Consulte os resumos do PDQ sobre Complicações Gastrointestinais, Náuseas e Vômitos, Nutrição no Tratamento do Câncer e Questões Sexuais e Reprodutivas para obter mais informações sobre como lidar com esses efeitos colaterais).

Drogas usadas com medicamentos para a dor

Outros medicamentos podem ser administrados ao mesmo tempo que a medicação para dor. Isto é feito para aumentar a eficácia do medicamento para a dor, tratar sintomas e aliviar tipos específicos de dor. Estes medicamentos incluem antidepressivos, anticonvulsivos, anestésicos locais, corticosteróides, bisfosfonatos e estimulantes. Há grandes diferenças na forma como os pacientes respondem a esses medicamentos. Os efeitos colaterais são comuns e devem ser relatados ao médico.

O uso de bisfosfonatos pode causar dores graves e às vezes incapacitantes nos ossos, articulações e/ou músculos. Essa dor pode se desenvolver após o uso desses medicamentos por dias, meses ou anos, em comparação com a febre, calafrios e desconforto que podem ocorrer quando os bisfosfonatos intravenosos são administrados pela primeira vez. Caso se desenvolva dor muscular ou óssea severa, a terapia com bisfosfonatos pode precisar ser interrompida.

O uso de bisfosfonatos também está ligado ao risco de osteonecrose associada ao bisfosfonato (BON). Consulte o resumo PDQ sobre Complicações orais da quimioterapia e da radiação cabeça/pescoço para obter mais informações sobre o BON.

Intervenções Físicas e Psicossociais

Métodos físicos e psicológicos não invasivos podem ser usados junto com drogas e outros tratamentos para administrar a dor durante todas as fases do tratamento do câncer. A eficácia das intervenções de dor depende da participação do paciente no tratamento e de sua capacidade de dizer ao prestador de cuidados de saúde quais métodos funcionam melhor para aliviar a dor.

Intervenções físicas

Fraqueza, desgaste muscular e dor muscular/espinha podem ser tratados com calor (um pacote quente ou almofada de aquecimento); frio (pacotes de gelo flexíveis); massagem, pressão e vibração (para melhorar o relaxamento); exercício (para fortalecer músculos fracos, afrouxar articulações rígidas, ajudar a restaurar a coordenação e o equilíbrio, e fortalecer o coração); mudança da posição do paciente; restrição do movimento de áreas dolorosas ou ossos quebrados; estimulação; estimulação elétrica controlada de baixa voltagem; ou acupuntura. Veja o resumo do PDQ sobre Acupuntura para mais informações.

Intervenções de Pensamento e Comportamento

Pensamento e intervenções comportamentais também são importantes no tratamento da dor. Essas intervenções ajudam a dar aos pacientes uma sensação de controle e os ajudam a desenvolver habilidades para lidar com a doença e seus sintomas. Iniciar estas intervenções no início do curso da doença é útil para que os pacientes possam aprender e praticar as habilidades enquanto têm força e energia suficientes. Vários métodos devem ser experimentados, e um ou mais devem ser usados regularmente.

• Relaxamento e imagens:

  Técnicas simples de relaxamento podem ser usadas para episódios de dor breve (por exemplo, durante procedimentos de tratamento do câncer). Técnicas breves e simples são adequadas para períodos em que a capacidade de concentração do paciente é limitada por dor severa, alta ansiedade ou fadiga. (Veja Exercícios de relaxamento abaixo).

• Hipnose:

  Técnicas hipnóticas podem ser usadas para incentivar o relaxamento e podem ser combinadas com outros métodos de pensamento/comportamento. A hipnose é eficaz no alívio da dor em pessoas que são capazes de se concentrar e usar imagens e que estão dispostas a praticar a técnica.

• Redirecionando o pensamento:

  Concentrar a atenção em outros estímulos que não a dor ou emoções negativas que vêm com a dor pode envolver distrações que são internas (por exemplo, contar, rezar ou dizer coisas como "eu posso lidar") ou externas (por exemplo, música, televisão, falar, ouvir alguém ler, ou olhar para algo específico). Os pacientes também podem aprender a monitorar e avaliar pensamentos negativos e substituí-los por pensamentos e imagens mais positivas.

• Educação dos pacientes:

  Os prestadores de serviços de saúde podem dar aos pacientes e suas famílias informações e instruções sobre dor e manejo da dor e assegurar-lhes que a maior parte da dor pode ser controlada de forma eficaz. Os prestadores de serviços de saúde também devem discutir as principais barreiras que interferem no controle eficaz da dor.

• Apoio psicológico:

  A terapia psicológica de curto prazo ajuda alguns pacientes. Os pacientes que desenvolvem depressão clínica ou distúrbio de ajuste podem consultar um psiquiatra para diagnóstico.

• Grupos de apoio e aconselhamento religioso:

  Os grupos de apoio ajudam muitos pacientes. O aconselhamento religioso também pode ajudar, fornecendo cuidados espirituais e apoio social.

Os seguintes exercícios de relaxamento podem ser úteis para aliviar a dor.

Exercício 1. Respiração lenta e rítmica para relaxamento *

Exercício 2. Simples toque, massagem ou calor para relaxamento *

• O toque e a massagem são métodos tradicionais de ajudar os outros a relaxar. Alguns exemplos são:

• Toque ou massagem breve, tal como segurar as mãos ou tocar ou esfregar brevemente os ombros de uma pessoa.

• Mergulhar os pés em uma bacia de água morna ou envolver os pés em uma toalha morna e molhada.

• Massagem (3 a 10 minutos) de todo o corpo ou apenas das costas, pés ou mãos. Se o paciente for modesto ou não puder se mover ou se virar facilmente na cama, considere a massagem das mãos e dos pés.

• Use um lubrificante quente. Uma pequena tigela de loção para as mãos pode ser aquecida no forno microondas ou uma garrafa de loção pode ser aquecida em uma pia de água quente por cerca de 10 minutos.

• A massagem para relaxamento é geralmente feita com golpes suaves, longos e lentos. Experimente vários graus de pressão junto com diferentes tipos de massagem, como amassar e acariciar, para determinar qual é a preferida.

Especialmente para a pessoa idosa, uma massagem nas costas que efetivamente produz relaxamento pode consistir em não mais do que 3 minutos de batidas lentas e ritmadas (cerca de 60 batidas por minuto) em ambos os lados da coluna vertebral, desde a coroa da cabeça até a parte inferior das costas. O contato contínuo das mãos é mantido iniciando uma mão nas costas enquanto a outra mão pára na parte inferior das costas e é levantada. Reserve um tempo regular para a massagem. Isto dá ao paciente algo agradável de se antecipar.

Exercício 3. Experiências passadas pacíficas *

• Algo pode ter acontecido com você há algum tempo que lhe trouxe paz ou conforto. Você pode ser capaz de aproveitar essa experiência para lhe trazer paz ou conforto agora. Pense sobre estas questões:

• Você consegue se lembrar de alguma situação, mesmo quando você era criança, quando se sentia calmo, pacífico, seguro, esperançoso ou confortável?

• Você já sonhou algum dia com algo pacífico? No que você estava pensando?

• Você tem uma sensação sonhadora quando ouve música? Você tem alguma música favorita?

• Você tem alguma poesia favorita que você acha edificante ou reconfortante?

• Você já foi ativo religiosamente? Você tem leituras, hinos ou orações favoritas? Mesmo que você não tenha ouvido ou pensado neles por muitos anos, as experiências religiosas de infância ainda podem ser muito tranquilizadoras.

Pontos adicionais:

Algumas das coisas que podem confortá-lo, tais como sua música favorita ou uma oração, provavelmente podem ser gravadas para você. Então você pode ouvir a fita sempre que desejar. Ou, se sua memória for forte, você pode simplesmente fechar os olhos e recordar os eventos ou as palavras.

Exercício 4. Audição ativa de música gravada *

• Um toca-fitas ou gravador de cassetes. (Os pequenos, operados a pilhas são mais convenientes).

• Fones de ouvido ou um fone de ouvido. (Ajuda a focalizar melhor a atenção do que um alto-falante a poucos metros de distância, e evita incomodar os outros).

• Um cassete de música que você gosta. (A maioria das pessoas prefere música rápida e animada, mas algumas preferem música relaxante. Outras opções são rotinas de comédia, eventos esportivos, antigos programas de rádio, ou histórias).

Pontos adicionais:

Muitos pacientes têm achado esta técnica útil. Ela tende a ser muito popular, provavelmente porque o equipamento está normalmente disponível e faz parte da vida diária. Outras vantagens são que é fácil de aprender e não é física ou mentalmente exigente. Se você estiver muito cansado, você pode simplesmente ouvir a música e omitir a marcação do tempo ou concentrar-se em um local.

* [Nota: Adaptado e reimpresso com permissão de McCaffery M, Beebe A: Dor: Manual Clínico para a Prática de Enfermagem. St. Louis, Mo: CV Mosby: 1989].

Intervenções Anticancerígenas

A radioterapia, a ablação por radiofreqüência e a cirurgia podem ser utilizadas para alívio da dor e não como tratamento para câncer primário. Certos medicamentos de quimioterapia também podem ser usados para o tratamento da dor relacionada ao câncer.

Terapia por Radiação

A radioterapia local ou de corpo inteiro pode aumentar a eficácia dos medicamentos contra a dor e outras terapias não invasivas, afetando diretamente a causa da dor (por exemplo, reduzindo o tamanho do tumor). Uma única injeção de um agente radioativo pode aliviar a dor quando o câncer se espalha extensamente para os ossos. A radioterapia também ajuda a reduzir a interferência relacionada à dor ao andar e outras funções em pacientes que têm câncer que se espalhou para os ossos. É possível que a dor volte após a radioterapia, embora mais estudos sobre isso precisem ser feitos.

Ablação por radiofrequência

A ablação por radiofreqüência utiliza um eletrodo de agulha para aquecer tumores e destruí-los. Este procedimento minimamente invasivo pode proporcionar um alívio significativo da dor em pacientes que têm câncer que se espalhou para os ossos.

Cirurgia

A cirurgia pode ser usada para remover parte ou a totalidade de um tumor para reduzir diretamente a dor, aliviar os sintomas de obstrução ou compressão e melhorar o resultado, mesmo aumentando a sobrevida a longo prazo.

Intervenções Invasivas

Métodos menos invasivos devem ser usados para aliviar a dor antes de tentar um tratamento invasivo. Alguns pacientes, no entanto, podem precisar de terapia invasiva.

Blocos nervosos

Um bloqueio nervoso é a injeção de um anestésico local ou de uma droga que inativa os nervos para controlar a dor de outra forma incontrolável. Os bloqueios nervosos podem ser usados para determinar a fonte da dor, para tratar condições dolorosas que respondem aos bloqueios nervosos, para prever como a dor responderá aos tratamentos de longo prazo e para prevenir a dor após os procedimentos.

Intervenções Neurológicas

A cirurgia pode ser realizada para implantar dispositivos que forneçam drogas ou estimulem eletricamente os nervos. Em casos raros, a cirurgia pode ser feita para destruir um nervo ou nervos que fazem parte do caminho da dor.

Gerenciamento da dor processual

Muitos procedimentos de diagnóstico e tratamento são dolorosos. A dor relacionada aos procedimentos pode ser tratada antes que ela ocorra. Anestésicos locais e opióides de ação curta podem ser usados para administrar a dor relacionada aos procedimentos, se houver tempo suficiente para que o medicamento funcione. Drogas anti-ansiedade e sedativos podem ser usados para reduzir a ansiedade ou para sedar o paciente. Tratamentos como imagens ou relaxamento são úteis no manejo da dor e ansiedade relacionadas ao procedimento.

Os pacientes geralmente toleram melhor os procedimentos quando sabem o que esperar. Ter um parente ou amigo com o paciente durante o procedimento pode ajudar a reduzir a ansiedade.

Pacientes e familiares devem receber instruções por escrito para administrar a dor em casa. Eles devem receber informações sobre quem contatar para perguntas relacionadas ao manejo da dor.