É uma droga de clube ou um antidepressivo? A cetamina está disponível para o alívio da dor há anos. Agora pode ser um avanço no tratamento de depressão grave.
Quando ele tinha 45 anos de idade, na época pai de dois filhos pequenos e um produtor de filmes e vídeos em Portland, OR, Winograd havia chegado ao fundo do poço. A depressão era tão severa que ele se sentiu paralisado por ela.
Eu fiquei sentado no sofá o dia todo, incapaz de me mover, não conseguia mexer os pés, diz ele. E eu era suicida. Eu sentava e tentava descobrir como iria fazer isso sem machucar meus filhos.
Foi por volta dessa época que um amigo médico lhe falou sobre a cetamina para a depressão resistente ao tratamento.
O que é cetamina?
A cetamina teve seu início na Bélgica nos anos 60 como medicamento anestésico para animais. A FDA aprovou-a como anestésico para pessoas em 1970. Foi usada no tratamento de soldados feridos nos campos de batalha na Guerra do Vietnã.?
Os socorristas podem dá-lo a um paciente agitado que, por exemplo, tenha sido resgatado de uma tentativa de suicídio. É assim que Ken Stewart, MD, diz que os médicos começaram a perceber que a droga tinha efeitos poderosos contra a depressão e os pensamentos suicidas.
Alguém está tentando pular de uma ponte e lhe dão cetamina na ambulância para acalmá-lo e 9 meses depois, diz ele, eu não me sinto suicida há 9 meses.
Quando histórias suficientes como essa começaram a se acumular, os médicos disseram: "Talvez haja algo aqui, diz Stewart, um médico de emergência e fundador da Insight Ketamine em Santa Fé, NM. Como a droga em si, Stewart teve seu início na medicina de combate durante a Guerra do Vietnã. Alguns médicos também usam cetamina para tratar pensamentos suicidas.
A cetamina causa o que os médicos chamam de experiência dissociativa e o que a maioria das pessoas chamaria de viagem. Foi assim que se tornou uma droga de clube, chamada K, Special K, Super K, e Vitamina K, entre outras. As partes injetam-na, colocam-na em bebidas, snifam-na ou adicionam-na a juntas ou cigarros.
A cetamina pode produzir sentimentos de irrealidade; distorções visuais e sensoriais; um sentimento distorcido sobre o próprio corpo; pensamentos e crenças temporárias incomuns; e uma euforia ou um zumbido, diz John Krystal, MD, chefe de psiquiatria do Hospital Yale-New Haven e da Escola de Medicina Yale em Connecticut, onde ele é um líder no estudo dos efeitos antidepressivos das cetaminas.
A viagem dura cerca de 2 horas. Mas há riscos de uso casual. Os mais graves são inconsciência, pressão alta e respiração perigosamente retardada. A droga também pode causar problemas a longo prazo, como úlceras e dor na bexiga; problemas renais; dor de estômago; depressão; e memória fraca. A cetamina pode ser fatal para as pessoas que abusam do álcool ou se você a toma enquanto está bêbado.
Mas o potencial das drogas como tratamento para a depressão e antídoto para os pensamentos suicidas chamou a atenção dos pesquisadores. Eles o estudaram e administraram em ambientes controlados e clínicos para ajudar na depressão resistente ao tratamento e em outras condições.
Para ser claro: o uso casual não é um tratamento para a depressão. Mas os médicos desenvolveram um protocolo de uso medicamente supervisionado que pode ajudar as pessoas que não recebem alívio de outros medicamentos.
Estávamos alcançando de uma nova forma os pacientes que não responderam a outros tipos de tratamentos e providenciando, para alguns deles, a primeira vez que melhoraram com sua depressão, diz Krystal.
Recebimento de cetamina
A cetamina vem em várias formas. A única que a FDA aprovou como medicamento para depressão é um spray nasal chamado esketamina (Spravato). É para adultos que ou não foram ajudados por pílulas antidepressivas, têm um distúrbio depressivo importante, ou são suicidas. Eles continuam com seu antidepressivo e recebem esketamina em um consultório médico ou em uma clínica, onde um prestador de serviços de saúde os vigia por 2 horas após a dose.
Para depressão resistente ao tratamento, os pacientes geralmente recebem o spray nasal duas vezes por semana durante 1 a 4 semanas; depois uma vez por semana durante 5 a 9 semanas; e depois uma vez a cada semana ou 2 semanas depois disso.
O spray tem uma caixa preta avisando sobre o risco de sedação e problemas com atenção, julgamento e pensamento, assim como o risco de abuso ou mau uso da droga e pensamentos e comportamentos suicidas.
Outras formas de cetamina não aprovadas pela FDA para condições de saúde mental incluem infusão intravenosa, um tiro no braço ou drágeas. A maioria das pesquisas analisa a cetamina administrada por via intravenosa. Você só pode obtê-la por via intravenosa ou por injeção intravenosa em um consultório médico. Alguns médicos prescrevem pastilhas para uso em casa - muitas vezes para manter a depressão à distância entre as infusões.
Em sua clínica, Stewart só vê pacientes que têm indicações de um médico que os diagnosticou com depressão resistente ao tratamento. Stewart não faz esses diagnósticos. Ele inicia os pacientes com uma pesquisa baseada em seis infusões espaçadas por 3 semanas.
É assim que as pessoas começam, diz Krystal. Duas infusões por semana, e depois elas vão para uma infusão por semana, e depois a maioria das pessoas vai para uma infusão a cada 2 a 4 semanas.
A maioria das pesquisas pára o tratamento inicial a cada 6 semanas. Não há pesquisas que sugiram que mais de 6 semanas seguidas trazem mais benefícios, embora as pessoas voltem a procurar reforços se os sintomas retornarem.
A infusão intravenosa dura cerca de 40 minutos. A experiência dissociativa começa rapidamente e leva cerca de 15 a 20 minutos para se desgastar após o término do gotejamento. Um médico está sempre no local durante todo o processo. O médico não está necessariamente na sala com a pessoa sendo tratada, mas está disponível se ela precisar de alguma coisa ou se ficar ansiosa ou confusa.
Enquanto o paciente está no gotejamento, diz Stewart, eles parecem estar dormindo. A maioria não se mexe ou fala. Embora alguns, diz ele, possam falar ou fazer um comentário sobre a música tocada em seus fones de ouvido ou alguma parte de sua experiência ou talvez perguntar onde eles estão. A menos que eles precisem de algo, diz Stewart, ninguém interfere.
Christa Coulter-Scott, uma enfermeira pediátrica de Atenas, GA, recebeu tratamento em um ambiente semelhante em Gainesville, GA. Ela diz que não queria acordar. Foi como uma viagem espiritual. Eu me senti quente, segura e confiante. À medida que o tratamento continuava, todo o peso do estresse era tirado de mim em camadas. Senti-me como se tivesse o poder do universo na ponta dos dedos.
É uma afirmação ousada de um jovem de 51 anos que se sentia impotente diante da depressão e da ansiedade desde a infância. Como um adulto, ela também foi diagnosticada com TEPT e dor crônica. Coulter-Scott experimentou 10 antidepressivos diferentes ao longo dos anos. Mas a nuvem escura da depressão nunca se desenvolveu.
No entanto, após a terapia com cetamina, ela diz: "Minha cabeça está mais clara e não tenho essa sensação sombria, escura e pesada em minha mente. E tudo à minha volta parece mais brilhante - o sol, as luzes do meu escritório.
Quando ela voltou ao trabalho no dia seguinte após uma infusão, ela perguntou a um colega de trabalho se a iluminação havia sido mudada. Ela não tinha mudado. Eu não sei se é um efeito colateral da cetamina ou um efeito colateral de estar menos deprimida.
Winograd descreve-o de forma semelhante. Ele fala em sentir como se estivesse flutuando em uma cor. Foi a primeira vez que entendi a expressão "lugar feliz". Foi este espaço onde tudo o que tinha a ver com minha vida real desapareceu, e eu não tinha nenhum daquele peso que carrego comigo em todos os lugares que vou.
Os efeitos antidepressivos da cetamina desaparecem em horas, dias ou algumas semanas em pessoas que recebem apenas uma única infusão. A série de infusões tem efeitos mais duradouros.
Voltando à vida real
Na clínica Stewarts, depois que a parte da experiência da cetamina que altera a mente acabou, um provedor de saúde senta-se e conversa com o paciente em um processo chamado integração. Outras clínicas podem recomendar que os pacientes continuem sua terapia de conversa em outro lugar.
Tenho a sensação de que isso é importante, diz Stewart. Quando as pessoas saem desta experiência realmente profunda, elas têm muito a dizer, e estas são pessoas que têm muita bagagem e muita dor experiencial. Muitas vezes, a cetamina leva a uma desembrulhada dessa bagagem.
A Krystal, que fornece cetamina IV e intranasal para distúrbios de humor resistentes ao tratamento no VA Connecticut Health System e Yale-New Haven Hospital, encoraja os pacientes a continuar com sua psicoterapia após o tratamento com cetamina.
Os médicos que administram cetamina intravenosa tendem a recomendar aos pacientes que continuem com seu regime antidepressivo regular, também. Quanto ao spray nasal, seu único aprovado para uso junto com um antidepressivo oral.
A cetamina é uma intervenção, mas a noção de tratamento é muito mais ampla do que isso, diz ele.
Semanas, meses, ou anos após sua primeira série de seis a oito doses, os pacientes podem retornar para um reforço. Não há recomendação padrão para quando ou se as pessoas precisarem de um reforço. Eles discutem isso com seu médico se os sintomas de depressão começarem a reaparecer.
Para cerca de 30% das pessoas que completam toda a série, isso é tudo. Eles nunca mais voltam, diz Stewart. Para aqueles que voltam para os impulsionadores, parece que os impulsionadores se afastam cada vez mais até que eventualmente não precisem deles novamente.
Como Funciona
Tanto para Winograd e Coulter-Scott, como para uma estimativa de 70% das pessoas que experimentam cetamina medicamente supervisionada para um problema de saúde mental, os benefícios da cetamina continuam após o término da viagem. Os pesquisadores estão estudando por que isso pode acontecer.
Eis o que eles sabem até agora: Algumas pessoas deprimidas não terão a viagem de drogas que a cetamina normalmente causa, mas ainda relatam alívio da depressão, começando alguns dias após uma dose.
Quando a cetamina está em seu sistema, você provavelmente terá os efeitos dissociativos, mas isso não é o tratamento, diz Krystal. Isso é apenas algo pelo qual você passa para obter o tratamento. O tratamento com cetamina é a reação de seu cérebro à cetamina, como seu cérebro reage à exposição à cetamina.
O cérebro pode responder de algumas maneiras diferentes, dependendo do estado em que se encontrava para começar. Por exemplo, algumas pessoas com depressão prolongada perdem algumas conexões importantes em seu cérebro (chamadas sinapses) que permitem que as células nervosas se comuniquem.
Pensamos que o número de sinapses diminui porque a depressão é tão estressante que você realmente pode ou perde algumas das conexões sinápticas no cérebro, diz Krystal.
Mas a pesquisa mostra que dentro de 24 horas após a primeira dose de cetamina supervisionada medicamente, essas conexões perdidas começam a crescer de novo. Quanto mais sinapses elas crescerem, melhores serão os efeitos antidepressivos da cetamina para elas.
Outros Efeitos no Cérebro
A cetamina também pode funcionar de outras formas no cérebro.
Algumas células nervosas (neurônios) no cérebro envolvidas no humor usam um químico (neurotransmissor) chamado glutamato para se comunicarem entre si. As células nervosas precisam de receptores de glutamato - pense neles como luvas para o glutamato - a fim de se unir a esta comunicação.
No cérebro de algumas pessoas com depressão, essas células nervosas não ficam mais tão excitadas com o glutamato. É como se os receptores de glutamato -- as luvas de proteção -- estivessem desativados ou enfraquecidos.
Mas depois que as pessoas com este problema específico recebem cetamina, estas conexões de células nervosas são reabastecidas com novos receptores de glutamato. É como se a cetamina ajudasse a fazer novas luvas de captação para o glutamato, para que as células nervosas pudessem responder a ele novamente.
Pesquisas sugerem que embora a ação principal das cetaminas esteja nos receptores de glutamato, ela também precisa de receptores opióides para ter seus efeitos antidepressivos. Para o psiquiatra Alan Shatzberg, MD, que fez algumas das pesquisas que descobriram isso, isso é preocupante.
Pode não importar, mas me preocupa, pessoalmente, que a cetamina funcione através de um mecanismo opióide, diz ele. A preocupação, que outros pesquisadores mencionaram em estudos sobre a cetamina, é que as pessoas podem precisar de doses cada vez maiores de cetamina ao longo do tempo para sentir seus efeitos - como é o caso dos analgésicos opióides. A propagação e o afunilamento dos tratamentos ao longo do tempo devem ajudar a reduzir este risco.
Naturalmente, qualquer comparação com opióides levanta a questão do risco de dependência.
Acho que é provavelmente menos viciante que os opiáceos, mas não sem seus riscos, diz Shatzberg, que é diretor do Centro de Transtornos do Humor da Universidade de Stanford. De fato, estudos de caso descreveram pessoas que mostraram sinais de dependência ou abusaram da droga.
Como se trata de um tratamento fora do rótulo, pode ser muito cedo para dizer se o risco de vício ou tolerância supera os possíveis benefícios. É importante notar que algumas recomendações sugerem que pode não ser seguro para pessoas que têm um histórico de abuso de substâncias. Muitos ensaios clínicos têm barrado pessoas com problemas de uso de substâncias.
Também pode não ser seguro para pessoas que têm esquizofrenia. Na dose de antidepressivos, a cetamina piora transitoriamente seus sintomas de psicose, diz Krystal.
Reformulando o Cérebro
Quanto à ação das drogas sobre os receptores de glutamato: Sinapses de crescimento e reativação ajudam o cérebro a mudar, o que pode ajuda-lo a sair da depressão. Isso também pode explicar porque os antidepressivos ou a psicoterapia que não ajudaram antes da cetamina podem ajudar depois.
Antes da cetamina, Winograd diz que ele só foi à terapia porque sua família lhe implorou que fosse. Depois que eu comecei a me sentir melhor, diz Winograd, meu terapeuta começou a fazer mais sentido.
Quanto a Coulter-Scott, ela só tem quatro infusões em suas seis doses de tratamento, e já diz que dorme melhor à noite. Dormir com dificuldade é um sintoma comum de depressão. Criando sua neta de 4 anos sozinha, ela diz que ainda sente estresse, mas isso não vem junto com a escuridão e a ansiedade com as quais ela viveu até agora.
Custos e seguros
Normalmente, o único tratamento de cetamina para depressão que o seguro cobrirá é o spray nasal aprovado pela FDA chamado esketamina (Spravato).
Como a FDA não aprovou a cetamina intravenosa para depressão, a maioria dos seguros não a cobre. Sem cobertura de seguro, uma infusão custa cerca de US$450. Isso chega a cerca de $3.000 a $4.000 para as seis infusões baseadas em pesquisa durante 3 semanas. Isso não inclui reforços para quando os sintomas reaparecerem.
Alguns pacientes e alguns profissionais preferem a administração intravenosa à administração intranasal. Mas não há dados convincentes para concluir que um é superior ao outro ou para prever quem se beneficiaria de um contra o outro, diz Krystal.
Algumas pessoas podem não acompanhar seus tratamentos, especialmente se não puderem pagar ou se seu seguro não o cobrir. Stewart diz que quando as pessoas não retornam a sua clínica para continuar o tratamento, ele não sabe se é porque ainda se sentem bem ou porque não podem pagar para voltar.
As disputas de seguro impediram Winograd de receber um reforço, mesmo com o spray nasal, embora ele e seus provedores de saúde sintam que ele se beneficiariam com isso. Ainda assim, diz ele, as grandes mudanças que a primeira série de tratamentos provocou duraram.
Isso não foi uma mudança temporária, diz ele. Foi uma mudança em quem eu sou, como eu me aproximo do mundo e meus sentimentos em relação às minhas próprias emoções.
