A maioria dos HMOs usa recompensas financeiras e penalidades para os profissionais de saúde para conseguir um tratamento econômico.
Mantendo os custos baixos.
Do arquivo médico
5 de junho de 2000 -- A maioria dos HMOs usa recompensas financeiras e penalidades para os profissionais de saúde para conseguir um tratamento econômico. Eles argumentam que a contenção de custos é o princípio subjacente ao tratamento gerenciado.
Mas o caso contra os Planos Médicos da Health Alliance atualmente na Suprema Corte argumenta que tais incentivos criam um conflito de interesses entre paciente e médico que pode comprometer a qualidade do atendimento.
De acordo com a Associação Americana de Planos de Saúde, 80% dos médicos dos EUA têm contratos com um ou mais HMOs. Especialistas dizem que os incentivos financeiros oferecidos aos médicos são abrangentes e muitas vezes bastante complicados. Eles podem, no entanto, ser divididos em quatro tipos principais:
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O método mais comum é "capitação", no qual um médico é pago uma taxa fixa relativamente pequena (US$ 20 por mês, por exemplo) para cada paciente inscrito através do plano de saúde. A teoria é que a maioria dos pacientes não precisará de cuidados em um determinado mês, portanto, as taxas fixas para todo o grupo devem cobrir adequadamente os custos dos médicos para a fração que necessita de serviços reais. Entretanto, os médicos não podem cobrar mais dinheiro do plano de saúde se um número acima da média de pacientes estiver gravemente doente por um mês. Os médicos (ou grupos ou médicos), portanto, assumem o risco financeiro pelo cuidado de seus pacientes. Isto cria um incentivo econômico para limitar os serviços prestados.
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Alguns médicos são recompensados por seu desempenho, incluindo a redução de custos, através de pagamentos financeiros de um "pool de risco". Um pool de risco é uma quantia de dinheiro reservada pelo plano de saúde ou do pagamento do plano de saúde a um grupo médico (uma "retenção"), que é posteriormente distribuída para selecionar os médicos que atendem às "metas" especificadas em relação à encomenda de testes ou à utilização geral dos serviços de saúde.
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Um desestímulo financeiro utilizado pelos HMOs para reduzir os custos envolve a redução dos horários de honorários dos especialistas para torná-los menos dispostos a assumir os pacientes com cobertura HMO.
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Os planos de saúde também podem pagar bônus em dinheiro diretamente aos médicos, administradores, executivos e revisores de sinistros no final do ano por reduzir custos, manter os pacientes fora dos hospitais e negar cobertura. Nos contratos com médicos, os bônus são chamados de "pagamentos de eficiência" ou "pagamentos de receita líquida".
Uma pesquisa realizada em 1998 com 776 médicos da Califórnia, pelo New England Journal of Medicine, revelou que quase 40% dos médicos disseram que seus contratos incluíam alguma forma de bônus ou incentivo para cortar custos. O valor mediano do incentivo era de US$ 10.500. Desse grupo, 28% disseram que sentiram pressão para limitar o que diziam aos pacientes sobre as opções de tratamento. Mais da metade disse que se sentiu pressionada a restringir suas indicações a especialistas, e quase um terço destes disse que a pressão era severa o suficiente para comprometer a qualidade do atendimento.
As diretrizes éticas da Associação Médica Americana afirmam que os pacientes devem ser informados sobre incentivos financeiros que poderiam afetar a qualidade do atendimento que recebem. O grupo também diz que grandes incentivos podem criar uma "posição insustentável para os médicos" e seu primeiro dever deve ser para com o paciente, independentemente da compensação pessoal.
Ainda assim, a prática de oferecer incentivos continua difundida, diz o consultor de saúde e economista Albert Lowey-Ball de Sacramento, Califórnia. De fato, diz Ball, tais pagamentos "são comuns e, na maioria dos casos, perfeitamente legais".
Loren Stein, um jornalista com sede em Palo Alto, Califórnia, é especialista em questões de saúde e jurídicas. Seu trabalho tem aparecido na California Lawyer, Hippocrates, L.A. Weekly, e The Christian Science Monitor, entre outras publicações.
