A FDA quer que os investigadores que realizam ensaios clínicos apresentem um plano detalhando como planeiam diversificar o grupo de participantes. Embora muitos apreciem o esforço de desfazer décadas de sub-representação, muitos dizem que não é suficiente.
Porque é que os ensaios clínicos ainda subrepresentam os grupos minoritários?
Por Kara Grant
5 de Maio de 2022 -- Não é segredo que, durante décadas, os participantes em ensaios clínicos para novos medicamentos e dispositivos médicos não representavam com precisão os diversos grupos de pacientes para os quais foram concebidos.
Num projecto de orientação recentemente publicado, a FDA recomendou que as empresas responsáveis pela realização destes ensaios apresentassem uma proposta à agência que abordasse a forma como pretendem inscrever populações clinicamente mais relevantes e grupos raciais e étnicos historicamente subrepresentados.
Trata-se de uma questão que os EUA têm vindo a tentar resolver há anos. Em 1993, a Lei de Revitalização do NIH foi aprovada por lei. Mandatou a inclusão apropriada de mulheres e minorias raciais em todos os Institutos Nacionais de Investigação financiados pela Saúde.
Desde então, a FDA elaborou planos que encorajam os patrocinadores de ensaios a recrutar mais matriculados, oferecendo estratégias e melhores práticas em vez de estabelecer requisitos ou quotas que as empresas seriam obrigadas a cumprir. Apesar dos seus esforços para encorajar a inclusão, as pessoas de cor continuam a estar largamente subrepresentadas nos ensaios clínicos.
Os peritos não se limitam a solicitar coortes de ensaios para reflectir os dados do censo dos EUA. Em vez disso, a demografia dos participantes deveria corresponder à do diagnóstico em estudo. Uma análise de 24 ensaios clínicos de medicamentos cardiovasculares, por exemplo, constatou que os negros americanos apenas constituíam 2,9% dos participantes no ensaio, em comparação com 83,1% para os brancos. Dado que as doenças cardiovasculares afectam os negros americanos quase à mesma taxa que os brancos (23,5% e 23,7%, respectivamente) C e tendo em conta que os negros americanos constituem 13,4% da população e os brancos representam 76,3% C, o grau de sub-representação é gritante.
Uma razão comummente citada para esta falta de representação é que as pessoas de cor, especialmente os negros americanos, têm sentimentos persistentes de desconfiança em relação ao campo médico. O estudo C da U.S.-run Tuskegee, durante o qual investigadores documentaram a progressão natural da sífilis em centenas de homens Negros que foram impedidos de receber tratamento que salvasse vidas C é, justificadamente, muitas vezes citado como uma fonte notável dessa suspeita.
Mas culpar o número desproporcionadamente baixo de participantes Negros em ensaios clínicos pela desconfiança médica é uma resposta fácil a uma questão muito mais complicada, diz o cardiologista Clyde Yancy, MD, que também serve como vice-reitor para a diversidade e inclusão na Escola de Medicina de Northwesterns Feinberg.
Não precisamos de colocar o ónus nas costas da coorte de doentes, e dizer que eles são o problema, diz Yancy, acrescentando que muitos ensaios acrescentam barreiras financeiras e não proporcionam o transporte adequado aos participantes que podem viver mais longe.
A diversidade da própria equipa de estudo C as instituições, investigadores, e recrutadores C também contribui para a falta de diversidade no grupo de participantes. Ao considerar todos estes factores, começa-se a compreender a complexidade e a multidimensionalidade das razões da nossa sub-representação, diz Yancy. Por isso, não promulgaria a noção de que isto se deve simplesmente ao facto de os doentes não confiarem no sistema.
Soumya Niranjan, PhD, trabalhou como coordenadora de estudos no Tulane Cancer Center em Nova Orleães, onde recrutou pacientes para um estudo sobre o cancro da próstata. Depois de investigar o impacto dos preconceitos dos clínicos no recrutamento de minorias raciais e étnicas em ensaios oncológicos, descobriu que alguns recrutadores vêem os pacientes de cor como participantes menos promissores.
Quem acaba por ser abordado para um ensaio clínico baseado numa rubrica pré-definida que se tem em mente sobre um paciente que pode ser elegível para um estudo sobre o cancro, diz Niranjan. Há uma caracterização de, queremos ter a certeza de que este paciente é conforme, que será um bom historiador e parece responsável O nosso estudo mostrou que a sua classificação se enquadra em linhas raciais.
No seu estudo, publicado na revista Cancer in 2020, Niranjan, escreve que os investigadores, por vezes, consideravam que os grupos raciais minoritários tinham pouco conhecimento dos ensaios clínicos do cancro. Isto foi considerado como um obstáculo ao mesmo tempo que explicava os ensaios clínicos de cancro face ao tempo limitado do fornecedor durante um encontro clínico.
Alguns investigadores acreditavam que os participantes de minorias, especialmente mulheres negras, teriam menos probabilidades de apresentar protocolos de estudo. Outros disseram que as pessoas de cor são mais susceptíveis de serem egoístas.
Ela citou um investigador como tendo dito que as pessoas negras são menos conhecedoras.
Afro-americanos penso que têm menos conhecimentos, disse a investigadora sem nome. Levamos um pouco mais de tempo a explicar aos afro-americanos [sic] Penso que se eles têm mais perguntas porque sabemos que não são mais conhecedores, então penso que leva tempo. Eles têm muitas perguntas.
Progresso ao longo dos anos
O recente projecto de FDAs baseia-se numa orientação de 2016, que já recomendava que as equipas de ensaio apresentassem um plano de inclusão à agência na fase mais precoce de desenvolvimento. Embora o recente anúncio seja mais um passo na direcção certa, pode não ser suficientemente substancial.
Há sempre um plano de inscrição, diz ela. Mas esses planos de inscrição não são aplicados. Por isso, se não são aplicados, como é que isso se parece?
Numa declaração enviada por e-mail ao médico, Lola Fashoyin-Aje, MD, a vice-directora da divisão do Centro de Excelência em Oncologia para expandir a diversidade, sublinhou que o projecto de orientação não requer nada, mas que a agência espera que os patrocinadores sigam as recomendações do FDAs, tal como descritas no projecto de orientação.
Sem requisitos, cabe ao patrocinador fazer o esforço de inscrição de pessoas com diferentes origens raciais e étnicas. Durante o desenvolvimento da vacina COVID-19, Moderna anunciou que a empresa iria atrasar a inscrição dos ensaios para assegurar que os grupos minoritários estivessem devidamente representados.
Nem todos os patrocinadores estão tão motivados para fazer disto um esforço concertado, e alguns simplesmente não têm os fundos para afectar ao reforço do processo de inscrição.
Há tanta burocracia e papelada para obter o financiamento de um ensaio clínico, diz Julie Silver, MD, professora de medicina física e reabilitação na Harvard Medical School, que estuda a diversidade e inclusão da força de trabalho. Mesmo quando as pessoas são equitativamente incluídas, o montante de financiamento que têm de fazer o ensaio pode não ser suficiente para fazer uma análise que mostre diferenças potenciais.
Se a FDA fará cumprir os planos de inscrição no futuro permanece uma questão em aberto; no entanto, Yancy diz que a forma mais eficaz de o fazer seria através de incentivos, em vez de penalizações.
Segundo Fashoyin-Aje, a FDA e os patrocinadores aprenderão com estas inscrições e, ao longo do tempo, se e como estes planos de diversidade conduzirão a mudanças significativas na representação dos ensaios clínicos, incluindo se é necessário tomar medidas adicionais.
