Early Onset Câncer Colorretal: Por que isso está acontecendo?
Por Victoria Stern, MA
16 de novembro de 2021 — No final dos anos 2000, Cathy Eng, MD, começou a notar algo estranho: Um número crescente de pacientes na faixa dos 20, 30 e 40 anos com câncer colorretal (CRC), muitas vezes em estágios mais avançados.
O CRC é normalmente visto como uma doença para indivíduos mais velhos, então quando comecei a ver estes pacientes jovens apresentando uma doença avançada, ninguém realmente acreditava em mim, diz Eng, que era então professor de oncologia médica gastrointestinal na Universidade do Texas MD Anderson Cancer Center, em Houston.
As evidências esmagadoras na época mostravam taxas de CRC em declínio em todo o país, com dados mínimos sugerindo uma tendência diferente em jogo em pacientes mais jovens. Mas o Eng, que agora é professor de medicina no Vanderbilt-Ingram Cancer Center em Nashville, não foi o único oncologista a ver uma mudança em sua população de pacientes.
Quando comecei a praticar há quase 30 anos, não havia ninguém em minha clínica com câncer de cólon com menos de 50 anos de idade. Mas há pouco mais de 10 anos, comecei a notar cada vez mais pessoas mais jovens entrando com CRC, lembra John Marshall, MD, diretor do Ruesch Center for the Cure of Gastrointestinal Cancers no Georgetown Lombardi Comprehensive Cancer Center em Washington, DC. Em centros como o nosso, talvez tenhamos visto esta tendência emergir antes de outros. Mas quando começamos a comparar notas com nossos colegas, percebemos que algo estava acontecendo.
Logo, as evidências começaram a alcançar estas observações. Em 2015, Christina Bailey, MD, e colegas do MD Anderson publicaram uma análise que previa um aumento alarmante do câncer de cólon (90%) e do câncer retal (124%) até 2030 em pacientes com menos de 35 anos. Em 2019, a pesquisadora Rebecca Siegel e colegas da Sociedade Americana do Câncer destacaram a tendência no início do CRC estendida além dos EUA, com 18 outros países relatando taxas crescentes.
Mesmo quando mais dados confirmaram esta taxa crescente de CRC de início precoce, uma questão gritante permaneceu: Por que isso está acontecendo?
Esta é a pergunta a que muitos de nós ainda não temos uma boa resposta, diz Eng, que refletiu sobre este mistério em um editorial recente publicado junto com duas análises explorando possíveis coisas ligadas à CRC de início precoce.
Nas seguintes perguntas e respostas, o Eng, Marshall, assim como David Johnson, MD, professor de medicina e chefe de gastroenterologia na Eastern Virginia School of Medicine em Norfolk, e Ben Weinberg, MD, professor associado de medicina na MedStar Health em Washington, DC, discutem experiências no tratamento de pacientes jovens diagnosticados com CRC e exploram o que sabemos e não sabemos sobre as taxas crescentes de cânceres de cólon e retal nesta população.
médico: Qual é o nosso entendimento atual sobre as tendências iniciais do CRC?
Eng: Mesmo que os adultos mais jovens representem apenas cerca de 12% a 15% de todos os pacientes com CRC, a taxa de aumento tem sido alarmante. Sabemos que fatores hereditários não podem explicar completamente este aumento: Menos da metade dos casos – cerca de 5% em geral – em pacientes mais jovens são atribuídos à história familiar ou genética.
Mas as evidências indicam que os casos de início precoce são mais freqüentemente tumores do lado esquerdo do cólon e cânceres retais, em comparação com tumores do lado direito, e presentes com sangramento retal e dor abdominal. Também sabemos que este é um problema global: dados do Oriente Médio, Ásia, União Européia mostram que esta é uma tendência em todo o mundo.
Marshall: Embora eu ainda veja pessoas na faixa dos 50 e 60 anos com CRC, em geral há uma mudança dramática para os pacientes mais jovens. Provavelmente mais da metade dos pacientes que eu cuido agora têm menos de 50 anos, mas nossa instituição vê uma porcentagem muito maior de CRC de início precoce do que a média dos médicos da comunidade. Estes pacientes jovens são tipicamente saudáveis e não têm um histórico familiar de CRC.
médico: Temos alguma idéia sobre o porquê disto estar acontecendo?
Eng: Essa é a questão. Ainda não temos respostas definitivas, mas suspeito que as razões são multifatoriais. Temos algumas evidências que sugerem que a dieta pode desempenhar um papel, e há muito trabalho interessante em andamento relacionado ao microbioma, sugerindo que a exposição infantil pode colocar algumas pessoas mais jovens em maior risco para a CDC.
Marshall: Como esta tendência estava sendo observada em todo o mundo em todas as raças, ela sugere um impacto ambiental. Minha teoria principal é que nosso microbioma evoluiu e, de alguma forma, alteramos as bactérias em nosso intestino de uma forma que está aumentando o risco de CRC em idades mais jovens. Mas quais são os principais fatores ambientais ainda não estão claros. Poderia ser muito antibiótico em uma idade jovem? Grandes mudanças na dieta em comparação com as gerações anteriores?
Johnson: Embora os especialistas já tenham atribuído esta tendência a taxas crescentes de obesidade e diabetes, acho que o principal fator é a dieta – principalmente o aumento do consumo de alimentos e bebidas processados contendo xarope de milho com alto teor de frutose, o que os estudos mostram ser concordante com o desenvolvimento precoce de pólipos de cólon e câncer de cólon.
Weinberg: Muitas pesquisas agora se concentram na genética tumoral em pacientes mais jovens versus pacientes mais velhos com CRC, tais como diferenças genéticas que podem existir entre os cânceres de cólon do lado direito e do lado esquerdo. Por exemplo, meus colegas e eu recebemos um subsídio da Aliança CRC para comparar CRC de início jovem e CRC de início mais velho em tecido tumoral não tratado, focalizando o DNA bacteriano e fúngico nesses tumores. O microbioma é também uma área quente de pesquisa, especialmente olhando para a interação entre o sistema imunológico, a dieta e a genética. Mas este campo está em sua infância e o microbioma é fino e difícil de estudar.
médico: Dr. Johnson, você pode fornecer mais detalhes sobre o papel que a dieta pode desempenhar?
Johnson: Um conjunto crescente de pesquisas mostra que a ingestão de bebidas açucaradas processadas, tipicamente contendo xarope de milho com alto teor de frutose, está associada a pólipos avançados de cólon e câncer de cólon. Em um modelo animal, ratos que ingeriram xarope de milho com alto teor de frutose desenvolveram rapidamente tumores de cólon maiores e mais agressivos do que os ratos que acabaram de receber água. A descoberta é significativa porque esta quantidade de xarope de milho é equivalente a cerca de 1 refrigerante por dia. Este estudo também descobriu que o xarope de milho não apenas acelerou o crescimento tumoral, mas também acelerou o caminho metabólico que fomenta o desenvolvimento tumoral.
Outras pesquisas sugerem que uma dieta rica em enxofre altera o microbioma de uma pessoa e aumenta o risco de CRC de início precoce. Pesquisas recentes do Nurses Health Study constataram que, nas mulheres, dietas contendo maiores quantidades de enxofre – tipicamente encontradas em carnes processadas – estavam associadas a um aumento do risco de adenomas de início precoce.
médico: Dr. Weinberg, nos fale mais sobre o papel potencial dos microbiomas intestinais aqui.
Weinberg: Fizemos alguns progressos na compreensão do papel dos microbiomas no CRC de início precoce, especialmente a bactéria Fusobacterium nucleatum (F nucleatum). F nucleatum — uma placa dental — tende a migrar para o lado direito do cólon, viajar com o tumor à medida que ele se metástase e pode desempenhar um papel causador em alguns cânceres retais. Streptococcus bovis (S bovis) e E coli são outras bactérias potencialmente importantes. Algumas espécies de E coli, por exemplo, produzem toxinas que podem desempenhar um papel carcinogênico no revestimento do cólon.
Ainda assim, não existem grandes estudos comparando o microbioma em câncer colorretal jovem versus câncer colorretal velho. A maioria dos estudos inclui pacientes com 60 anos ou mais, e outros que comparam pacientes mais jovens com pacientes mais velhos não mostram correlações estatisticamente significativas entre a idade do paciente e uma determinada bactéria. Alguns estudos, entretanto, sugerem que o microbioma varia com a idade, embora ainda precisemos de mais pesquisas para entender por que esta mudança acontece e como ela afeta o risco e o curso da doença CRC.
médico: Agora que as diretrizes clínicas recomendam a triagem por colonoscopia aos 45 anos de idade em vez dos 50, quais são algumas estratégias para que mais pessoas sejam triadas, diagnosticadas e tratadas mais cedo? Que desafios os pacientes enfrentam para serem diagnosticados, e que sintomas os clínicos deveriam procurar?
Marshall: Como comunidade médica, precisamos fazer melhor para reconhecer que a CRC ocorre em pessoas mais jovens. Quando uma mãe de três anos de 35 anos com hemorróidas diz ter tido algum sangramento, ela pode ser acenada por seu médico. Mas se você tem 65 anos com os mesmos sintomas, você recebe uma colonoscopia. Precisamos parar de acenar para os jovens que apresentam sintomas que possam indicar câncer de cólon. É claro que não podemos examinar todos com sintomas gastrointestinais, mas o câncer de cólon deveria estar pelo menos em uma lista de médicos. E para incentivar mais exames, não precisamos necessariamente usar a colonoscopia padrão ouro o tempo todo – podemos estar fazendo mais exames de fezes. É menos específico, mas ainda é um bom teste e vai restringir quem deve fazer a colonoscopia.
Weinberg: Ser diagnosticado em uma idade jovem requer muita iniciativa do lado dos pacientes. Esperávamos mudar isso de um ponto de vista de conscientização. Ter uma triagem adaptativa de risco na faixa etária de 35 a 45 anos pode ser bem sucedido e rentável.
Eng: Além do simples diagnóstico e tratamento, realmente me estimula a ver os desafios emocionais e psicossociais que esses pacientes mais jovens estão enfrentando, tais como insegurança no trabalho, ansiedade e depressão, disfunção sexual. Estes são desafios que não pensávamos tanto antes, dada a população de pacientes mais velhos. Os pacientes mais jovens que têm uma ostomia, por exemplo, enfrentam problemas de autoconfiança, dependendo de sua função intestinal. Os pacientes que se submetem a radioterapia enfrentam um risco maior de disfunção sexual e problemas de fertilidade.
médico: O que você gostaria de ver melhorado nas frentes de triagem e diagnóstico num futuro próximo?
Eng: Para os pacientes, prestar atenção ao seu corpo e a qualquer coisa que pareça anormal, e trazer esses sintomas à atenção de seus médicos é um primeiro passo importante. Para os médicos, perguntar aos pacientes sobre quaisquer sintomas não resolvidos e sobre sua história familiar de CRC é outro passo crucial.
Johnson: É importante falar com os pacientes sobre a triagem do câncer de cólon como uma medida preventiva. O objetivo final da triagem é prevenir, não detectar o câncer de cólon. Id também aconselha meus pacientes sobre suas dietas e os aconselha a limitar alimentos processados e bebidas açucaradas, que normalmente contêm xarope de milho com alto teor de frutose. Acho que todos os fornecedores deveriam fazer isso também. A influência dietética na saúde e nas doenças é um fator modificável e claramente importante!
Marshall: É um momento de mão na massa. Se você é um desses pacientes diagnosticados com CRC jovem, certifique-se de estar envolvido em um projeto de pesquisa e compartilhe sua experiência. Estamos voltando aos fundamentos para entender o que está acontecendo e por quê.
