A FDA advertiu este ano sobre um vínculo entre o uso de drogas e o suicídio. Estamos nos precipitando para medicar nossos filhos ou nos apressando para julgar sobre drogas que podem realmente ajudar alguns deles?
Crianças e Antidepressivos: Um problema crescente
Nº 3 das 10 principais histórias de 2004: A FDA advertiu sobre um vínculo droga-suicídio este ano. Estamos nos precipitando para medicar nossos filhos ou nos apressando para julgar sobre drogas que podem realmente ajudar alguns deles?
Por Neil Osterweil Do arquivo do médico
Em 2 de fevereiro de 2004, Mark Miller de Overland, Kan., falou em um fórum público na capital do país, proferindo palavras que nenhum pai deveria jamais ter que falar:
“Isto é importante para você saber”, disse ele a um comitê consultivo da FDA. “Matt se enforcou em um gancho de armário de um quarto, pouco mais alto do que ele era alto”. Para cometer este ato impensável, algo que ele nunca havia tentado antes, nunca ameaçou nenhum membro da família, nunca falou, ele foi realmente capaz de puxar suas pernas para cima do chão e se segurar assim até perder a consciência e se forçar a nos deixar”.
Matt Miller tinha 13 anos quando tirou sua própria vida, no verão de 1997.
“Ele morreu depois que um psiquiatra que não conhecíamos lhe deu três frascos de amostra de um comprimido que nunca tínhamos ouvido falar, por uma doença percebida que seu médico só podia adivinhar”, testemunhou seu pai. “Fomos informados com grande autoridade que Matt sofria de um desequilíbrio químico que poderia ser ajudado por um novo e maravilhoso medicamento chamado Zoloft”. Era seguro, eficaz, apenas dois pequenos efeitos colaterais foram advertidos conosco: insônia, indigestão”.
Em março de 2004, a FDA emitiu um aviso de saúde pública sobre o potencial de aumento de pensamentos e ações suicidas entre as pessoas que tomam antidepressivos, particularmente drogas na subclasse relativamente nova de agentes conhecidos como “inibidores seletivos de recaptação de serotonina”, ou “SSRIs”, para abreviar. Eles funcionam permitindo que o corpo faça uso mais eficaz da serotonina química cerebral, que é um mensageiro envolvido na regulação do humor, da emoção, do apetite e do sono. Drogas amplamente prescritas nesta classe incluem Celexa, Lexapro, Paxil, Prozac e Zoloft.
Em outubro de 2004, a FDA, seguindo recomendações do comitê consultivo, ordenou aos fabricantes de todos os medicamentos antidepressivos – não apenas SSRIs – que incluíssem uma “caixa preta” de advertência e declarações de advertência na rotulagem de medicamentos que “alertarão os prestadores de serviços de saúde sobre um risco maior de suicídio (pensamento e comportamento suicida) em crianças e adolescentes sendo tratados com esses agentes”.
A Agência Reguladora Britânica de Medicamentos e Produtos de Saúde emitiu advertências semelhantes no início de dezembro, exortando os médicos a considerar terapias alternativas e, ao prescrever um antidepressivo, prescrever apenas doses baixas e monitorar cuidadosamente os pacientes.
Sinais de advertência
Na indústria farmacêutica, uma caixa preta no rótulo de um produto é um forte lembrete de que para cada benefício, cada “droga milagrosa”, há um risco. No caso de antidepressivos amplamente prescritos e fortemente comercializados, os benefícios do alívio de sintomas de depressão clínica grave devem ser ponderados contra os riscos relativamente pouco freqüentes, mas potencialmente devastadores, de agravamento da depressão ou suicídio.
Há pouca discussão de que os antidepressivos têm ajudado milhões de adultos com depressão grave e outros distúrbios mentais debilitantes. Entretanto, há também uma preocupação crescente entre médicos, defensores da segurança infantil e pais de que estes agentes alteradores da mente altamente comercializados estão sendo usados de forma muito livre e com muito pouca pesquisa sobre seus efeitos em crianças e adolescentes.
Em uma declaração elogiando a ação da FDA em março, Martha Hellander, JD, diretora executiva da Fundação Bipolar da Criança e do Adolescente, chamou-a de “uma chamada de despertar que estas drogas poderosas e salva-vidas usadas para curar a depressão podem desencadear uma resposta paradoxal em algumas crianças que os pais precisam saber”.
Cuidado com a Bipolaridade
Os riscos são maiores em crianças deprimidas com histórico familiar de distúrbio bipolar (anteriormente chamado de depressão maníaca) ou que têm sintomas de mania.
Um médico que fez parte do Comitê Consultivo Pediátrico da FDA diz ao médico que o risco de aumento do suicídio com antidepressivos é incontrovertível. A pergunta sem resposta, diz Thomas Newman MD, MPH, é se as drogas funcionam suficientemente bem em adolescentes para justificar a assunção do risco.
“Não há dúvida de que, a curto prazo, as drogas aumentam o suicídio, mas isso não responde realmente à pergunta sobre benefícios vs. risco. Eu acho que precisamos de mais dados para saber o quão eficazes eles são… se existe alguma forma de prever em quem eles terão efeitos favoráveis vs. adversos, e toda a área do que acontece depois de tomá-los por um longo tempo ou como você deve detê-los”. Qualquer coisa além das provas de curto prazo que tenham sido feitas, precisamos de mais dados”.
Em um artigo na edição de 14 de outubro do The New England Journal of Medicine, Newman escreveu que quando os funcionários da FDA analisaram os resultados de ensaios aleatórios de antidepressivos, “os resultados foram impressionantes”. Quando todos os ensaios pediátricos foram reunidos, a taxa de suicídio definitivo ou possível entre crianças designadas para receber antidepressivos foi duas vezes maior do que no grupo placebo”.
Risco de suicídio psicoterapêutico
Miriam Kaufman, MD, professora associada do departamento de pediatria da Universidade de Toronto e autora de um livro sobre como ajudar os adolescentes a superar a depressão, concorda que há evidências de que há um risco maior de suicídio entre os adolescentes que são iniciados na terapia para depressão. Ela observa, entretanto, que o aumento do risco de suicídio também é visto entre adolescentes que acabam de iniciar a psicoterapia.
“O risco de suicídio é maior no início de um episódio depressivo, independentemente do tratamento”, concorda David. A. Brent, MD, professor de psiquiatria, pediatria e epidemiologia na Faculdade de Medicina da Universidade de Pittsburgh. “Temos dados na imprensa agora mostrando que a taxa de incidência de suicídio em um ensaio psicoterapêutico que fizemos é comparável ao que tem sido relatado em pessoas tratadas com medicamentos”.
Fudge Factor?
De acordo com um artigo na revista Pediatrics, cerca de meio milhão de crianças e adolescentes nos Estados Unidos recebem anualmente receitas para SSRIs. De 1993 a 1997, o número de prescrições para crianças em idade pré-escolar e escolar de três drogas, Prozac, Paxil e Zoloft, triplicou.
Este fenômeno não se limita aos Estados Unidos, diz um psiquiatra infantil sediado em Toronto ao médico.
“No Canadá, pouco menos de 2% da população pediátrica recebe prescrição de antidepressivos. Parece pequeno, mas na verdade é bastante grande, e a taxa de prescrição de medicamentos psicotrópicos tem aumentado drasticamente nos últimos 10 anos, embora as taxas de depressão não tenham aumentado. Em outras palavras, a taxa de prescrição subiu muito mais rapidamente do que a taxa de prevalência do distúrbio, então temos que perguntar por quê”, diz Marshall Korenblum, MD, professor associado do departamento de psiquiatria da Universidade de Toronto.
Korenblum diz ao médico que o marketing agressivo das empresas farmacêuticas, incluindo a publicidade direta ao consumidor (proibida para medicamentos prescritos no Canadá, mas não nos Estados Unidos) pode explicar em parte a explosão nas vendas de antidepressivos para crianças. Mas para os médicos que os prescrevem, a relativa segurança da nova geração de antidepressivos como os SSRIs em comparação com os antidepressivos mais antigos conhecidos como agentes tricíclicos foi um grande ponto de venda.
“Se você tomar os SSRIs em overdose, eles são seguros. Os adolescentes morreriam se tomassem tricíclicos porque eles têm efeitos no coração, basicamente no ritmo cardíaco, enquanto grandes quantidades de SSRIs são bastante seguras. Então os médicos ouviram isso e disseram: “OK, esses medicamentos são seguros no sentido de que se você tomar uma overdose deles, você não vai morrer, e eles estavam mostrando eficácia igual à da geração mais velha”. Foi o que mostraram os primeiros estudos [clínicos], e eu acho que como resultado, as taxas de prescrição decolaram”.
Meias verdades, provas ocultas
Mas como Craig J. Whittington, PhD, e colegas do University College London na Inglaterra relataram na edição de 24 de abril de 2004 do The Lancet, a visão benigna dos novos antidepressivos parece ter sido baseada em parte em meias verdades e provas ocultas.
Enquanto os pesquisadores descobriram que havia evidências para apoiar o uso de uma droga, Prozac, em crianças e adolescentes, as evidências – tanto δ quanto δ – eram mais fracas ou negativas em termos de relação risco-benefício para Paxil, Zoloft, Effexor, e Celexa.
“Além disso, um possível risco aumentado de ideação suicida, eventos adversos graves, ou ambos, embora pequenos, não podem ser ignorados”, escrevem eles.
Em um editorial anexo, os editores da Lancet decretaram a prática de reter provas clínicas aparentemente desfavoráveis ou questionáveis de consideração.
“É difícil imaginar a angústia vivida pelos pais, parentes e amigos de uma criança que tirou sua própria vida”. Que tal evento possa ser precipitado por uma droga supostamente benéfica é uma catástrofe”. A idéia de que o uso dessa droga seja baseado no relato seletivo de pesquisas favoráveis deve ser inimaginável”, escrevem eles.
Riscos Sim, mas benefícios também
Perdidos no furor por causa do aumento do suicídio e dos resultados de ensaios fraudulentos, entretanto, são as evidências que sugerem que os antidepressivos mais recentes podem oferecer benefícios clínicos significativos para muitos pacientes jovens com depressão, diz Brent, que fez parte do comitê consultivo da FDA e revisou as evidências sobre antidepressivos, mas não pôde comparecer à reunião pública.
Brent diz ao médico que a crescente evidência do aumento do suicídio não causou mudanças significativas em sua prática.
“Você tem que explicar às pessoas os benefícios e os riscos, você tem que monitorar as pessoas para o suicídio de perto no início de um episódio depressivo, o início do tratamento de qualquer maneira, e a única diferença é que antes de iniciar um antidepressivo, você precisa explicar à família que existe um risco ligeiramente maior de que isso aconteça”, diz ele. “Mas pelo menos para Prozac, onde há mais dados, você vai ajudar muito mais pessoas do que se deparar com um problema com isso. Mas, em minha opinião, é um risco-benefício aceitável”.
E a Psicoterapia?
Brent é um pioneiro de uma forma de psicoterapia conhecida como terapia cognitiva comportamental (CBT), que se baseia na idéia, apoiada por evidências clínicas, de que ajudar as pessoas a mudar a maneira como pensam também pode ajudá-las a mudar a maneira como se sentem. A técnica tem se mostrado eficaz no tratamento de distúrbios de depressão e ansiedade.
Mas mesmo ele reconhece que pelo menos um SSRI, Prozac, parece funcionar bem tanto em conjunto com a psicoterapia quanto quando usado sozinho. Ele aponta para o recente estudo δ Tratamento para Adolescentes com Depressão (TADS), no qual os investigadores descobriram que uma combinação de Prozac e CBT era mais eficaz no tratamento de adolescentes com depressão. No estudo, no entanto, a CBT provou oferecer apenas um modesto benefício adicional, diz Brent.
“[Prozac] sozinho produziu quase tão bons resultados quanto a combinação de [Prozac] e a terapia cognitiva comportamental. Só a CBT foi 10% melhor do que placebo, e você obteve outra resposta de 8% quando a adicionou ao medicamento. Não houve uma interação – o medicamento não funcionou melhor porque eles também estavam recebendo CBT”, diz ele. “A parte que nos preocupa é que não há muitas pessoas que possam fazer TCC, e agora você vai dizer às pessoas que o padrão de tratamento é algo que a maioria das pessoas não consegue obter”.
Nem todas as evidências apontam para antidepressivo, ligação suicida
Outros pesquisadores têm questionado se os antidepressivos estão realmente em falta.
Como relatado pelo médico em 15 de dezembro, pesquisadores do Centro de Ciências da Saúde da Universidade do Colorado analisaram reclamações de seguros em mais de 24.000 adolescentes com depressão e descobriram que quando os dados foram decompostos pela gravidade da depressão e outros fatores de risco de suicídio, o uso de antidepressivos não foi responsável pelo aumento.
Os pesquisadores, liderados por Robert J. Valuck, PhD, RPh, diretor de pesquisa de resultados farmacêuticos da UCHSC, descobriram que os adolescentes que estavam tomando antidepressivos por seis meses tinham menos probabilidade de tentar o suicídio do que os seus homólogos não medicados. Eles relataram suas descobertas na edição de dezembro de 2004 da revista CNS Drugs.
“As pessoas vêem que a relação bruta entre antidepressivos e tentativas de suicídio e dizem que antidepressivos são ruins”, disse Valuck ao médico. “Mas e se nos ajustarmos a todos esses fatores que podem contribuir para a probabilidade de a pessoa tentar o suicídio? Quando fazemos isso, a relação vai embora. Há muitas coisas acontecendo nos adolescentes que tentam o suicídio. Não são apenas as drogas antidepressivas”.
Brent, escrevendo no New England Journal of Medicine de 14 de outubro, argumenta que proibir ou restringir severamente o uso de antidepressivos em crianças “faria o relógio recuar 25 anos para uma época em que a única coisa que podíamos oferecer às famílias das vítimas de suicídio era a esperança de que um dia teríamos tratamentos eficazes”. Idealmente, a FDA, as famílias e os médicos encontrarão o equilíbrio certo entre o risco de suicídio e outro, maior risco: o risco que reside em não fazer nada”.
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