As infecções não respeitam fronteiras, e a guerra e os seus deslocamentos resultantes exacerbam o problema. Eis o que se pode esperar da guerra na Ucrânia.
Guerra da Ucrânia Provável Causa de Surtos de Doenças
Por Judy Stone, MD
8 de Abril de 2022 — Todos os dias, vemos imagens estrondosas da guerra na Ucrânia: edifícios bombardeados, explosões, e corpos deitados nas ruas.
Até à data, 4 milhões de ucranianos fugiram do país e outros milhões foram deslocados internamente.
Mas há outra guerra, menos visível, contra as bactérias e vírus que estão a reunir as suas forças. Também eles irão infectar partes da população e poderão propagar-se por toda a Europa. Eis o que os ucranianos e os seus vizinhos enfrentam na frente da doença infecciosa.
Andrey Zinchuk, MD, médico de cuidados críticos em Yale, que nasceu na Ucrânia e imigrou para os EUA com a sua família aos 14 anos de idade, diz que as taxas de tuberculose e VIH na Ucrânia têm sido especialmente elevadas há muito tempo, mesmo antes do actual conflito.
“Parte do desafio do sistema de saúde na Ucrânia é que é difícil manter uma política estável devido à instabilidade política”, diz ele. “Tivemos três revoluções nos últimos 20 anos”, sem contar com a actual invasão russa.
A primeira convulsão foi a desagregação da União Soviética, que levou a “uma epidemia de pessoas com VIH, hepatite e uso de opiáceos”, diz ele.
Depois foi a Revolução Laranja, em 2004, sobre a fraude durante uma eleição presidencial.
Em 2014 veio a Revolução das Maidinas, depois de o governo ter escolhido laços mais estreitos com a Rússia do que com a Europa. O então presidente Viktor Yanukovych fugiu para a Rússia, e a Rússia anexou a Crimea.
“Houve essencialmente infiltração na propaganda russa no leste do país”, diz Zinchuk. “Isto ajudou os russos a fabricar ali revoltas para criar um estado separatista (as Repúblicas Populares de Luhansk e Donetsk) que eram na sua maioria partes do país de língua russa”, uma área conhecida como Donbas. Isto resultou numa guerra na Ucrânia oriental que começou em 2014, com mais de 10.000 mortos.
Após a revolução de 2014, Zinchuk diz, “houve uma tremenda mudança na prestação de cuidados médicos, e um tremendo crescimento e estabilidade na oferta médica para essas condições médicas crónicas”.
As despesas com cuidados de saúde na Ucrânia ainda têm sido bastante baixas. Mesmo antes do actual conflito, observa Zinchuk, a despesa anual em cuidados de saúde na Ucrânia era de cerca de 600 dólares por pessoa. Em comparação, são cerca de 4.500 dólares por pessoa na Alemanha e 12.530 dólares nos Estados Unidos.
Apesar da baixa despesa, o acesso a medicamentos como a insulina para diabetes e antibióticos para tuberculose era estável antes da guerra. Mas agora, diz Zinchuk, os seus tios tiveram de fugir de Kyiv para o campo e, embora seguros, não têm “canalização e têm de aquecer a casa queimando lenha”. Mais significativamente, o seu fornecimento de medicamentos é instável.
Sten Vermund, MD, PhD, reitor da Escola de Saúde Pública de Yale, diz que as doenças diarreicas, especialmente em crianças, são de preocupação mais imediata.
O abastecimento de água [de Mariupol] já não é potável, mas de qualquer forma as pessoas estão a bebê-la, diz ele. Os sistemas de esgotos são destruídos, e os esgotos brutos são apenas libertados nos rios e riachos.
Há uma boa notícia notável que pode reduzir a propagação de doenças infecciosas. Ao contrário do rescaldo da Segunda Guerra Mundial ou dos conflitos em curso no Médio Oriente, África e Ásia do Sul, os refugiados da guerra na Ucrânia estão a ser levados para lares individuais em toda a Polónia, Alemanha e outros países e não estão a ser mantidos em grandes campos de deslocados.
Infecções Respiratórias
Embora não esteja tão no topo da lista de preocupações como a tuberculose ou o VIH, a COVID-19 continua a ser um grande problema para os especialistas em doenças infecciosas.
No Outono passado, a Ucrânia classificou-se logo atrás dos EUA e da Rússia em mortes causadas pela COVID e entre os 10 primeiros em infecções. Apesar destes números sombrios, apenas 35% das pessoas tinham completado o conjunto inicial de vacinas.
As mesmas condições que alimentam a tuberculose e o apinhamento da COVID, especialmente em locais mal ventilados, poderiam levar a um surto de sarampo. Uma ocorreu na Ucrânia entre 2017-2020, resultando em mais de 115.000 casos.
Embora a taxa de imunização contra o sarampo tenha agora atingido cerca de 80%, o CDC considera a Ucrânia em alto risco para outro grande surto, uma vez que o sarampo é tão altamente contagioso.
De acordo com o Centro Europeu de Prevenção e Controlo das Doenças (ECDC), a Ucrânia comunicou o segundo maior número de casos de tuberculose na Europa (28.539). É também um dos 10 países com o maior fardo de tuberculose multirresistente a nível mundial (27%). O país tem também a segunda maior taxa de infecção com tuberculose e VIH (26%), mesmo antes da guerra.
Especialistas dizem que a guerra é um terreno perfeito para a reprodução da tuberculose, uma vez que a fome e a superlotação em espaços mal ventilados encoraja a sua propagação.
Antes da guerra, a COVID já tinha causado graves perturbações no diagnóstico e tratamento da tuberculose na Ucrânia, e a Organização Mundial de Saúde sugeriu que a pandemia tem atrasado os esforços para acabar com a tuberculose em mais de uma década.
A tuberculose resistente aos medicamentos tem sido uma das maiores preocupações. No seu relatório sobre a tuberculose na Ucrânia, os peritos britânicos Tom Wingfield, MBChB, PhD, da Liverpool School of Tropical Medicine, e Jessica Potter MBBCh, PhD, da Queen Mary University of London, salientaram que “a resistência aos medicamentos prospera nos sistemas de saúde fracturados e no fornecimento de medicamentos esporádicos”.
Frederick Altice, MD, um epidemiologista e especialista em toxicodependência de Yale, observou, “[Se] a medicação para a tuberculose for descontinuada, isso não só causa uma potencial recorrência da doença, mas também uma tuberculose multirresistente”, e os pacientes podem voltar a ser infecciosos.
Wingfield manifestou preocupação de que as pessoas não procurarão cuidados porque os consideram inacessíveis, embora ele diga que está impressionado com os esforços do governo polaco para assegurar os cuidados.
Especialmente com a tríade do VIH, tuberculose e uso de opiáceos, Wingfield e Potter sublinharam que estes problemas reflectem os determinantes sociais da saúde “as experiências e condições em que as pessoas vivem”. Estas condições médicas são todas bastante tratáveis com apoio, e uma vez tratadas, não representam qualquer risco para os outros.
HIV e uso de opiáceos
Antes da guerra, cerca de 260.000 pessoas viviam com o VIH na Ucrânia. A sua taxa de novos diagnósticos de VIH em 2017 foi a segunda maior do mundo 37 em cada 100.000, ultrapassada apenas pela Rússia, com 71 em cada 100.000.
“Quando a Crimeia foi apreendida pelos russos em 2014, houve uma crise imediata entre os utilizadores de drogas injectáveis que estavam em programas de tratamento de drogas, porque é ilegal na Rússia usar buprenorfina ou metadona, diz Yales Vermund. Assim, esses programas foram imediatamente encerrados, e todos os consumidores de drogas que tinham emprego, apoiando as suas famílias, estavam a retirar-se dos seus vícios e à procura de um substituto, que era a heroína ilegal”.
Altice diz que de 800 pacientes na região que tiveram de passar frio, “10% estavam mortos em 6 meses”. Dependentes de drogas de rua pouco fiáveis, alguns tiveram uma overdose ou cometeram suicídio por não conseguirem tratamento. Passaram por uma terrível retirada e stress”.
E à medida que recaíram, a taxa de VIH disparou. “50% dos doentes com metadona têm o VIH”, diz Altice. “Se deixarem de tomar a metadona, também vão deixar de tomar os seus medicamentos contra o VIH. As suas vidas vão tornar-se caóticas e muito desestabilizadas”.
Esta experiência poderá repetir-se em breve. Havia duas fábricas de metadona na Ucrânia, em Odessa e Kharkiv, que estão agora encerradas pela guerra.
Embora haja esforços para importar metadona e muitas outras drogas, as questões da cadeia de abastecimento são “devastadoras”, diz Altice.
“[Com uma] falta de medicamentos, falta de seringas esterilizadas, as pessoas vão partilhar seringas; elas vão ficar desesperadas, diz ele. Assim, à medida que o nível de desespero sobe, o ambiente de risco sobe, de modo que as pessoas têm menos oportunidades de se protegerem”, e ele prevê uma explosão do VIH.
Altice diz que com a imigração para a Polónia e o Ocidente, muitos refugiados ucranianos “estão a contar com a bondade de estranhos”. É provável que tenham “medo de revelar o seu estatuto de tratamento do VIH ou da tuberculose”, tendo medo de serem considerados como leprosos dos tempos modernos, mesmo que não sejam provavelmente infecciosos.
Tanto Altice como Potter dizem que os governos da Polónia e de outros países receptores precisam de dar aos refugiados “garantias de que a sua informação sanitária não será partilhada com outros”.
Potter diz que é necessário tomar cuidados extraordinários, para que a informação partilhada não seja utilizada para a deportação.
Quando os refugiados são alojados com anfitriões que vivem em zonas rurais, por vezes surgem problemas de transporte, criando grandes barreiras ao acesso a cuidados e tratamento. Em particular, os refugiados com tuberculose, VIH, e dependência que são colocados em locais rurais podem ter dificuldade em chegar a locais onde estão disponíveis tratamentos para as suas doenças complexas, incluindo especialistas e medicamentos.
A microbiologista ucraniana Olena Rzhepishevska, PhD, de Ume? Universidade na Suécia, diz que uma rede de investigadores europeus sobre tuberculose desenvolveu uma base de dados onde os doentes com tuberculose podem ser especificamente colocados com hospedeiros compreensivos e úteis fora da Ucrânia. Eles podem receber alojamento e medicação através desta rede.
Infecções transmitidas pela água
Para além das doenças diarreicas comuns, como a E coli, que se pode esperar de um saneamento deficiente, a poliomielite é uma preocupação significativa.
No Outono de 2021, a Ucrânia teve um surto de poliomielite derivada da vacina, com dois casos de paralisia e 20 casos adicionais. Como a poliomielite apenas paralisa 1 pessoa em 200 dos infectados, muitos outros casos provavelmente não foram detectados. Uma campanha de vacinação estava apenas a começar quando a guerra começou.
Infecções por Feridas e Resistência Antimicrobiana
O ECDC também relata altas taxas de resistência antimicrobiana na Ucrânia, particularmente envolvendo bactérias comuns, incluindo E. coli.
Devido a isto, recomendam que os refugiados que requerem admissão hospitalar sejam isolados na admissão e rastreados para patogénicos resistentes aos medicamentos. Estas infecções complicam frequentemente as lesões traumáticas de guerra.
Prevenção
Muitos destes problemas potenciais decorrentes da guerra na Ucrânia e da deslocação de milhões dos seus cidadãos podem ser evitados.
Tentativas estão a ser feitas para imunizar os refugiados. A Organização Mundial de Saúde fez do trabalho com os países que recebem refugiados uma prioridade, particularmente através da vacinação de crianças contra o sarampo, a rubéola e a COVID. A União Europeia também comprou vacinas contra a poliomielite e a tuberculose.
Mas a Rússia empreendeu uma campanha activa contra as vacinas da COVID na Ucrânia, ao mesmo tempo que defendia as vacinas na Rússia.
A guerra contínua na Ucrânia exacerbou os desafios médicos que os cidadãos da Ucrânia enfrentam em casa e como refugiados que fogem para os países vizinhos. Melhorar a comunicação entre agências e governos e criar confiança com os refugiados poderia contribuir muito para limitar a propagação de doenças infecciosas evitáveis como resultado da guerra.
