Os estudos que analisam o VIH e a menopausa são poucos e distantes, e alguns chegam a conclusões contraditórias.
Mais perguntas do que respostas na gestão do VIH e da Menopausa
Por Lucy Hicks
Nota: neste artigo, as mulheres referem-se às mulheres cisgénero – aquelas que se identificam como mulheres e a quem foi atribuído sexo feminino à nascença. A menopausa também afecta homens transgéneros e pessoas não binárias, mas a investigação publicada sobre a experiência da menopausa incluiu apenas mulheres cisgénero participantes.
18 de Março de 2022 — Gina Brown estava a embarcar num voo de manhã cedo em 2016, quando de repente começou a sobreaquecer.
Assim que entrei no avião, fiquei imediatamente encharcada em suor, diz ela.
Sem saber o que fazer, ficou parada até que uma companheira de viagem reparou no seu alarme e pediu a uma hospedeira de bordo que lhe agarrasse um copo de gelo.
É a primeira vez que isto lhe acontece? perguntou a mulher, e Brown acenou-lhe com a cabeça.
Chama-se um clarão quente, a mulher continuou, e você vai ficar bem.
Assim que Brown voltou da sua viagem, ela visitou o seu médico para fazer exames de sangue e soube que os seus níveis hormonais estavam a diminuir.
Eu sabia que algo estava a acontecer, mas [eu e o meu provedor] não tivemos uma conversa sobre a menopausa, diz ela. Brown, 56 anos, vive com HIV há quase 28 anos e faz parte de um grupo crescente de mulheres com HIV que está agora a entrar na menopausa.
Em 1996, uma pessoa diagnosticada com o VIH aos 20 anos só podia esperar viver até 39. Devido à terapia anti-retroviral (TARV), um diagnóstico de VIH não é assim tão terrível. Agora, alguém com VIH que se agarra ao seu tratamento pode viver quase tanto tempo como qualquer outra pessoa.
Para as mulheres com VIH, isto significa passar pela menopausa. Embora esta transição possa ser um desafio para qualquer mulher, ter a menopausa com HIV acrescenta outro nível de complicação. Para além de permanecerem com os planos diários de TARV, têm também de lidar com as alterações hormonais da menopausa e com os sintomas que lhe estão associados. E a investigação limitada nesta área sugere que as mulheres com VIH e os seus médicos podem não estar preparados.
Aqueles de nós que sobrevivem há muito tempo e que nunca esperavam estar aqui, e não creio que os prestadores ou o sistema de saúde esperassem que estivéssemos aqui, diz Vickie Lynn, PhD, que tem 56 anos e vive com o VIH há 37 anos, desde um diagnóstico de SIDA em 1991. O seu trabalho centra-se nos cuidados de saúde para pessoas com VIH.
Por isso, agora que estamos aqui, não sei se temos informação ou investigação suficiente para informar algumas das nossas opções de tratamento, diz ela.
Em vez disso, estas mulheres são confrontadas com uma série de incógnitas devido a estudos limitados e descobertas contraditórias.
Menopausa anterior?
O início da menopausa pode ser difícil de determinar em mulheres vivendo com VIH, diz Sara Looby, PhD, investigadora no Massachusetts General Hospital em Boston e professora assistente de medicina na Harvard Medical School. A sua investigação centra-se nas perturbações metabólicas, incluindo perda óssea, risco de doenças cardiovasculares e menopausa em mulheres que vivem com VIH.
Esta população corre um risco acrescido para o que é conhecido como amenorreia, ou períodos menstruais em falta, devido a factores comportamentais e clínicos, e por vezes assume-se erroneamente que se trata de menopausa, diz Looby.
Um historial de tabagismo, baixo peso, uso de metadona, ou uso de outras drogas é comum em mulheres com VIH e pode levar a períodos perdidos.
Alguns factores específicos do VIH – incluindo uma contagem baixa de um tipo de glóbulos brancos e um diagnóstico de SIDA – também têm sido ligados à amenorreia.
Esta é provavelmente a razão pela qual estudos que analisam a idade média em que as mulheres com VIH chegam à menopausa podem acabar com resultados diferentes.
Alguns estudos sugerem que as mulheres com VIH tendem a passar pela menopausa 3 a 5 anos mais cedo do que outras mulheres. Outros estudos sugerem que não há diferença na idade em que a menopausa começa.
Mas como determinar quando começa a menopausa varia de estudo para estudo, diz Looby. A investigação futura precisa de considerar pacientes com historial menstrual e reprodutivo completo, bem como historiais médicos, sociais e comportamentais, diz Looby, para que os resultados sejam consistentes.
Se a menopausa começar mais cedo nas mulheres com VIH, poderá haver mais preocupações de saúde. O estrogénio regula a massa óssea, e algumas investigações sugerem que a hormona pode ajudar a proteger o coração. Pensa-se também que o estrogénio aumenta a produção do neurotransmissor serotonina, o que pode afectar o humor e as capacidades de pensamento. As mulheres com VIH já estão em maior risco de perda óssea, doença cardíaca e sentimentos de depressão, diz Looby, e à medida que os níveis de estrogénio caem durante a menopausa, estas condições podem agravar-se.
Sintomas de Menopausa mais frequentes e mais graves?
As mulheres com VIH podem não só passar pela menopausa mais cedo, mas também os seus sintomas podem ser mais frequentes e mais graves. Num estudo de 2017 das mulheres nigerianas seropositivas e seronegativas, as que tinham VIH tinham mais sintomas da menopausa em geral e eram três vezes mais susceptíveis de relatar sintomas graves, em comparação com as mulheres sem VIH. Um estudo de 2005 realizado em Nova Iorque revelou que as mulheres seropositivas tinham 24% mais probabilidades de relatar sintomas da menopausa, em comparação com as mulheres seronegativas no estudo.
A própria investigação de Loobys também encontrou um padrão semelhante. Num estudo comparando 33 mulheres com VIH a 33 mulheres sem VIH – todas próximas da menopausa e com padrões de idade, raça, índice de massa corporal, e padrões menstruais – as mulheres com VIH relataram afrontamentos mais graves e mais dias com afrontamentos. Estas mulheres também disseram que os seus afrontamentos interferiram em muito maior grau com as actividades diárias e a qualidade de vida, em comparação com as do estudo sem o VIH.
Mas os estudos de mulheres com VIH que estão a entrar na menopausa são raros, e a maioria inclui apenas um pequeno número de mulheres. Como resultado, muitas mulheres com o VIH não sabem o que esperar. Digo sempre, desejo que alguém faça uma verdadeira investigação sobre o VIH e a menopausa, porque quero saber se é pior para nós ou se é o mesmo, diz Brown, o director de parcerias estratégicas e envolvimento comunitário da Southern AIDS Coalition em Powder Springs, GA, fora de Atlanta. Pensaria que é pior para mim.
Sintomas mais frequentes e graves podem ter outros efeitos, com algumas evidências que sugerem que as mulheres com VIH e sintomas graves da menopausa têm menos probabilidades de se cingir aos seus tratamentos contra o VIH.
Há uma imagem clara emergindo de que os sintomas da menopausa neste grupo são realmente importantes, diz Shema Tariq, PhD, doutora-cientista em VIH no University College London Institute for Global Health em Inglaterra. Têm realmente impacto no bem-estar das mulheres, bem como na sua capacidade de cuidar da sua condição a longo prazo.
Prestadores cautelosos no tratamento da menopausa em mulheres com VIH
A pequena investigação que temos sobre mulheres com VIH que estão na menopausa sugere que poderiam beneficiar grandemente dos mesmos tipos de tratamento oferecidos às mulheres sem VIH, incluindo a terapia de reposição hormonal (HRT). As mulheres com VIH têm regularmente suores nocturnos e afrontamentos durante a transição para a menopausa e podem ter sintomas mais graves do que as mulheres que não têm o vírus. Se as mulheres com HIV têm maior probabilidade de entrar na menopausa precoce (definida como entrando na menopausa antes dos 45 anos de idade), então este grupo preenche duas condições para a terapia de reposição hormonal.
Apesar dos potenciais benefícios da TSH para as mulheres com VIH, alguns estudos sugerem que não há mulheres suficientes a recebê-la. No estudo de Tariqs, que explora como a menopausa afecta mais de 800 mulheres que vivem com VIH, apenas 8% dos inquiridos disseram ter utilizado terapia de reposição hormonal. Num estudo canadiano que ainda não passou pela revisão pelos pares, 11,8% das mulheres que estão em transição para a menopausa e das mulheres que já passaram pela menopausa relataram alguma vez ter usado HRT, cerca de metade da taxa de mulheres na América do Norte sem HIV.
O desconforto dos médicos na gestão dos cuidados relacionados com a menopausa em mulheres com VIH é uma das razões para o baixo uso da terapia hormonal, diz Tariq. Num inquérito a 88 médicos de clínica geral no Reino Unido, mais de 95% disseram que se sentiam confortáveis no tratamento da menopausa numa população em geral, mas apenas 46% disseram que se sentiam confortáveis no tratamento da menopausa em mulheres com VIH.
As suas principais preocupações incluíam o potencial de interacção entre certos medicamentos e a terapia de substituição hormonal, a falta de um diagnóstico relacionado com o VIH, e os riscos da terapia hormonal da menopausa no VIH. Quase metade dos inquiridos afirmou que apenas especialistas deveriam prestar cuidados relacionados com a menopausa a mulheres com VIH.
Mas os especialistas podem também sentir-se em conflito sobre o tratamento da menopausa em mulheres com VIH, diz Tariq.
Se estiver a olhar para pessoas que lidam com o VIH, está a olhar principalmente para médicos de doenças infecciosas e médicos de VIH. Não somos treinados como ginecologistas. Não estamos habituados a prescrever HRT, diz ela. E o problema é que os ginecologistas não estão habituados a gerir o VIH. Ficam nervosos por receitarem qualquer coisa quando vêem medicamentos anti-retrovirais [um tipo de medicamento contra o VIH], porque tudo o que as pessoas pensam é numa interacção droga-droga.
Isto deixa as mulheres com VIH à procura de cuidados e tratamento para a menopausa numa situação difícil, em que estão apenas a ser ping-pongadas entre diferentes prestadores de cuidados de saúde, diz Susan Cole-Haley, 53 anos, uma activista do VIH em Londres que vive com o vírus há 23 anos. Tantas mulheres com VIH têm múltiplas condições de saúde e múltiplos prestadores de cuidados de saúde, o que pode simplesmente torná-lo realmente problemático e realmente cansativo em termos de obtenção de ajuda.
Muitas incógnitas
Os prestadores podem também sentir-se desconfortáveis com a prescrição de terapia hormonal devido à investigação alarmante no início dos anos 2000 que descobriu que a terapia de substituição hormonal aumentava o risco de cancro da mama e de doenças cardíacas. Investigações mais recentes descobriram que o risco de doenças cardíacas não aumentou em mulheres com menos de 60 anos ou menos de 10 anos após o início da menopausa. Ainda assim, o frenesim dos meios de comunicação social em torno das primeiras descobertas adiou toda uma carga de pacientes e uma carga de clínicos de pensar mesmo na HRT, diz Tariq.
Os prestadores podem estar ainda mais hesitantes porque as pessoas com VIH já têm um risco mais elevado de doença cardíaca, devido a comportamentos como fumar, bem como a factores específicos do VIH. (A investigação tem ainda de determinar se estes efeitos cardíacos são resultado do vírus, da terapia anti-retroviral, ou de ambos). Além disso, não tem havido estudos que analisem directamente a eficácia, e segurança da terapia de reposição hormonal em mulheres com VIH, pelo que os prestadores geralmente confiam nas directrizes para a utilização da terapia hormonal menopausal em mulheres sem VIH.
Embora investigadores do Canadá e do Reino Unido tenham compilado recomendações para a HRT em mulheres com VIH, há uma grande necessidade de um ensaio clínico em larga escala para criar directrizes consistentes, diz Looby.
Embora estas incógnitas precisem de ser discutidas com os pacientes antes de iniciar a terapia de substituição hormonal, não devem impedir os médicos de considerar o tratamento, diz Elizabeth King, MD, do Womens Health Research Institute em Vancouver, Canadá.
Se as mulheres estão a ter sintomas extremamente incómodos, então, devem reter a terapia que é potencialmente benéfica devido a preocupações com algumas das coisas que não sabemos – não sei se isso é melhor, diz ela.
Muitas mulheres com VIH podem não querer iniciar a substituição hormonal, como foi o caso de Lynn.
Tomei muitos medicamentos no meu tempo, e tento realmente evitá-lo tanto quanto possível, diz ela.
As questões sobre as interacções medicamentosas foram a principal preocupação de Dawn Averitt, 53 anos, fundadora do Well Project, uma organização sem fins lucrativos focalizada em mulheres e raparigas. A Averitt viveu com o VIH durante 34 anos.
E se algumas das coisas com que estou a lidar pudessem ser geridas pela HRT? diz ela. Ou e se a sua tomada exacerba os problemas de uma forma que ninguém sabe o que procurar?
Neste caso, os prestadores podem trabalhar com os doentes para discutir outras opções de tratamento.
Embora algumas mulheres com VIH possam não querer terapia hormonal, é importante que as mulheres tenham essa opção, e pelo que estamos a ver neste momento, nem sequer a terapia está a ser oferecida a muitas mulheres, diz King.
Existem tratamentos não-hormonais para gerir os sintomas da menopausa, incluindo medicamentos anti-depressivos comuns e terapia cognitiva comportamental, mas estes também não foram estudados especificamente em mulheres com VIH.
O Caminho em Frente
Tariq e Looby concordam que o próximo passo deve ser o de envolver melhor as mulheres com VIH na investigação e cuidados em torno da sua experiência com a menopausa. Isto inclui estudos sobre os sintomas que têm regularmente e como estes sintomas afectam a sua qualidade de vida, incluindo a sua saúde física, psicológica, cognitiva, e social.
Estes estudos poderiam também ajudar os investigadores e outros a compreender o que estas mulheres com VIH querem para os seus cuidados na menopausa, quer se trate de medicamentos, psicoterapia e/ou grupos de apoio de pares.
Outro factor importante é o aumento da educação, para doentes e prestadores de cuidados de saúde, diz Looby. Muitas mulheres podem não saber o que é a menopausa, como são os sintomas, e como estas alterações hormonais podem afectar a sua saúde.
Se os prestadores continuarem a falar com pacientes do sexo feminino sobre a menopausa ao longo da idade adulta, isso pode preparar melhor as mulheres para a transição para a menopausa e alertá-las para os sintomas comuns que possam ter. Há também uma grande necessidade de educar médicos e enfermeiros, diz Looby.
Os especialistas em doenças infecciosas podem precisar de mais educação sobre a gestão da menopausa, enquanto os especialistas em saúde feminina podem precisar de mais formação sobre a gestão dos cuidados a prestar aos doentes com VIH.
Idealmente, esta informação poderia ser partilhada com uma equipa de provedores – incluindo doenças infecciosas, cuidados primários, e especialistas em saúde das mulheres – para que os médicos e outros provedores possam trabalhar em conjunto na prescrição de tratamento para mulheres com VIH, diz Looby.
Por último, é necessário haver mais dinheiro para investigação para responder a questões relacionadas com a menopausa e o VIH, incluindo a idade em que a menopausa começa nas mulheres com VIH, a gravidade dos sintomas, como o VIH pode afectar a transição para a menopausa e vice-versa, e como os tratamentos funcionam bem.
Se não tivermos financiamento para estes estudos, então não teremos respostas para orientar as orientações clínicas necessárias para apoiar a saúde, o bem-estar e a qualidade de vida das mulheres com VIH, diz Looby.
E espera-se que o número de mulheres que vivem com o VIH entre na menopausa continue a crescer, diz King.
Foi apenas há algumas décadas quando se dizia às mulheres que nem sequer viveriam para experimentar a menopausa, e agora estamos num ponto em que esta é a maior proporção de mulheres menopausadas de sempre que vimos nas nossas clínicas de HIV, diz ela.
Fala do sucesso dos anti-retrovirais, diz King, mas isso também significa identificar novos desafios e colmatar lacunas reconhecidas nos cuidados. Estamos a traçar um novo rumo, em alguns aspectos, diz ela. Há muito trabalho a ser feito.
